Popis informačního systému pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu VZP ČR

Informační systém VZP optimálním způsobem zajišťuje podporu pro hlavní činnosti zdravotní pojišťovny, tj. proplácení služeb spojených s poskytováním zdravotní péče, zajištění dostatečného objemu finančních prostředků formou výběru pojistného, účinnou kontrolu v oblasti příjmů i výdajů těchto prostředků a v neposlední řadě i shromažďování a vyhodnocování informací o zdravotním stavu obyvatelstva.

Systém je realizován jako distribuovaná databáze (80 lokálních databází) v prostředí ORACLE, UNIX a WINDOWS. Databáze je v nepřetržitém provozu již 8 let. Aplikace je průběžně rozšiřována, vývojovým prostředím je Developer 2000.

Činnost zdravotní pojišťovny je rámcově rozdělena do 3 oblastí:

• registrace pojištěnců a výběr pojistného (příjmová část),
• úhrady služeb poskytnuté zdravotní péče, úhrady léků a zdravotnických pomůcek (výdajová část),
• finanční řízení pojišťovny (účetní část).

Všechny části se nacházejí na ústředí i na pobočkách, vzájemně sa prolínají a přispívají do nich vedle VZP i další subjekty.

Součástí informačního systému je i jeho nadstavba - tzv. SIS (Strategický informační systém), který je realizován OLAP technologií a slouží pro manažerské řízení.

A. Příjmová část

V rámci této části aplikace jsou zajišťovány:

• správa registru pojištěnců,
• zpracování přeregistrací mezi zdravotními pojišťovnami,
• uzavírání smluvních pojistek,
• evidence plateb pojistného,
• kontrolní činnosti výběru pojistného,
• vyúčtování pojistného vůči jednotlivým plátcům, tj. státu, zaměstnavatelům a samoplátcům,
• vratky přeplatků,
• korespondence s pojištěnci a plátci, vydávání průkazů,
• pokuty, penále a platební výměry,
• vymáhání pohledávek ve správním řízení,
• statistiky.

B. Výdajová část

V rámci této části aplikace jsou zajišťovány:

• správa registru poskytovatelů zdravotní péče,
• typování předložených dokladů,
• validace dokladů předložených poskytovatelem,
• podpora činnosti revizních lékařů,
• "stěhování" dokladů za pojištěncem (v případě čerpání péče mimo okres bydliště), resp. u receptů i za vystavovatelem (výdej léků a PZT v jiném okrese),
• osobní účty pojištěnců,
• finanční ocenění předložených dávek dokladů,
• základní agregace informací z prvotních dokladů,
• statistické zpracování pro potřeby kontrolní činnosti u poskytovatelů, pro potřeby Ministerstva zdravotnictví a pro potřeby zdravotní politiky pojišťovny,
• odklad a archivace zpracovaných dokladů,
• aparát následných průřezových kontrol,
• tvorba metodik a ceníků, stanovování limitů,
• likvidace pojistných událostí v oblasti smluvního pojištění a léčby v zahraničí,
• aplikace následných regulačních mechanismů zaměřených na limitaci proplácené zdravotní péče,
• pokuty, platební výměry a náhrady škod v souvislosti s cizím zaviněním nebo porušením léčebného pořádku.

C. Účetní část

V rámci této části aplikace jsou zajišťovány:

• saldokonto pobočky

•  
  • poskytování záloh,
  • proplácení přijatých faktur,
  • příkazy k úhradě,
  • zpracování bankovního výpisu, automatizované rozpoznání plátce a účelu platby, resp. úhrady,
  • zpracování poštovních poukázek,
  • vyúčtování záloh a proplacených faktur vůči předloženým výkonům (oceněné dávky dokladů),
  • doplatky, resp. pohledávky,
  • penalizace, resp. smluvní pokuty,
  • zápočty pohledávek vůči závazkům,
  • měsíční, resp. kvartální bilance finančních toků mezi VZP a jednotlivými poskytovateli,
  • cash flow,
  • saldo dodavatelů provozní oblasti,

• účetnictví pobočky

•  
  • automatizované vstupy ze saldokonta,
  • vedení hlavní knihy (standardní účetní agenda),
  • státem předepsané účetní výkazy,

• saldokonto ústředí

•  
  • clearing mezi pobočkami,
  • cash flow, platební kalendář, optimalizace likvidity (převody a přidělování finančních prostředků),
  • rozpočetnictví provozního fondu (vytváření rozpočtů, stanovování limitů, průběžné automatizované sledování čerpání),
  • saldo dodavatelů provozní oblasti,

• účetnictví ústředí

•  
  • vedení saldokonta pro zahraniční partnery,
  • účetnictví ústředí,
  • automatizované agregované vstupy z účetních agend poboček,
  • státem předepsané účetní výkazy,

• finanční řízení pojišťovny

•  
  • statistické podklady,
  • rozbory příjmů a výdajů,
  • podklady pro vypracování pojistných plánů.